Um plano de assistência médica foi condenado hoje (30) em Votuporanga a pagar R$30 mil de indenização a uma menina por negar um aparelho utilizado durante cirurgia para retirada de um tumor no pescoço.
Segundo o processo, o plano negou custear o aparelho de proteção na coluna espinhal na cirurgia. Diante da urgência da operação e do risco de realização sem o equipamento indicado pelo médico, o pai da paciente pagou do bolso.
Ao julgar o caso o juiz considerou o momento difícil e angustiante enfrentado pela paciente com o problema de saúde e a falta de amparo do convênio de saúde.
TRECHO DA SENTENÇA
“…Diz que (i) a seguradora indevidamente indeferiu a cobertura de custo referente à utilização de equipamento de monitorização intra-operatória do nervo espinal em tratamento a que submetida a demandante e para retirada de tumor do pescoço; (ii) após ter pedido de reconsideração indeferido, arcou com o custo de utilização do aparelho. Pede o ressarcimento do valor desembolsado e danos morais. A fls. 49/50 a autora diz que seu pai recebeu o valor referente ao custo do uso do aparelho pela seguradora. Insiste na condenação em danos morais. Contestação a fls. 53/68. Alega que já ressarciu a parte do valor gasto com o uso do aparelho na operação. Nega danos morais. Decido. A ação é PROCEDENTE. O julgamento antecipado é uma obrigação do Magistrado, quando o feito já estiver instruído com todas as provas necessárias para julgamento e/ou as questões forem apenas jurídicas – Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I – não houver necessidade de produção de outras provas; II – o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349. Nem assiste à parte o direito de produzir provas protelatórias, sob pena de incorrer em ato ilícito nos termos do art. 77, III do CPC (Art. 77. Além de outros previstos neste Código, são deveres das partes, de seus procuradores e de todos aqueles que de qualquer forma participem do processo: […]; III – não produzir provas e não praticar atos inúteis ou desnecessários à declaração ou à defesa do direito; […]), punível inclusive como litigância de má-fé nos termos do art. 80, IV, V e VI (Art. 80. Considera-se litigante de má-fé aquele que: […] ; IV – opuser resistência injustificada ao andamento do processo; V – proceder de modo temerário em qualquer incidente ou ato do processo; VI – provocar incidente manifestamente infundado;[…]). Deve o Magistrado sentenciar o processo quando pronto para tanto, sendo parte de sua missão constitucional indeferir provas protelatórias para garantir a razoável duração do processo, sem que isso constitua qualquer ofensa à Ampla Defesa, já que não integra a garantia a pretensão ilícita de postergar indevidamente o fim do procedimento (Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito. Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias). A matéria de fato é totalmente incontroversa. O pagamento, pela seguradora, direto à parte, do valor reclamado, equivale a reconhecimento jurídico do pedido e torna desnecessário aprofundamento judicial. Todo o contexto fático é admitido pela ré. A questão é saber se gera dano moral o indeferimento inicial de custeio do uso do aparelho de monitorização intra-operatória do nervo espinal durante a operação da demandante. Sim. A requerente foi sorteada em uma infeliz loteria da vida. Jovem, foi acometida de doença rara que exigiu rápido tratamento. A Seguradora estava ciente da patologia e concordou com a cobertura do tratamento eleito, com exceção do aparelho mencionado acima. Ocorre que a sua utilização era de recomendação médica expressa e tinha por finalidade evitar que, durante a operação no pescoço da menina, o nervo espinal não fosse danificado. É evidente sua essencialidade. Cite-se Súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo perfeitamente aplicável ao caso: Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. De pouca valia seria a operação para retirada do tumor se, bem sucedida aí, colocasse a autora em um estado motor quase vegetativo. A importância do aparelho é confirmada com a atitude da família. Não querendo arriscar o procedimento sem o devido aparato, o pai da menina pagou do bolso sua utilização. Não é possível dizer que a cirurgia foi bem sucedida por conta da utilização do aparelho. Mas é possível dizer que expor a requerente à situação de submeter-se a operação em seu pescoço, sabendo de antemão que o nervo espinal controlador de suas funções motoras, exposto ao ato, não seria acompanhado na medida que o podia ser, gera angústia para além do razoável. Pode até haver insistência da empresa em tese contrária, sem sucesso algum. Das especificidades do caso em concreto autoriza-se reconhecer que a notícia do Plano de Saúde, para uma pessoa que já enfrentava situação tão grave (tumor no pescoço), em espera de procedimento cirúrgico tão delicado, em momento da vida tão incomum, gera dano moral indenizável. Reforça a ideia o reconhecimento jurídico do pedido no que se refere à cobertura do procedimento. Quanto ao valor. Fixo como critérios valorativos: (i) a situação por que passava a autora no momento do indeferimento – menina jovem aguardando cirurgia para retirada de tumor maligno de seu pescoço; (ii) o alto risco do procedimento – não era procedimento de rotina, ou mesmo procedimento excepcional de baixo ou médio risco; (iii) a existência expressa de recomendação de profissional altamente habilitado para a utilização da monitoramento do nervo espinal; (iv) a existência de pedido tempestivo de cobertura e de reconsideração de indeferimento; (v) o final reconhecimento pela seguradora da justiça do requerimento, mas somente após o procedimento e propositura da ação; (vi) a consequência da não utilização do monitoramento – o nervo espinal seria exposto a risco muito maior, pelo local da cirurgia, e de forma a tornar possível consequência tão ou mais grave que o motivo pelo qual intentada a operação em primeiro lugar. Tenho que os R$ 30.000,00 ressarcem adequadamente a menina. Assim, JULGO PROCEDENTE a ação para CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 30.000,00 à autora a título de danos morais, em valor que deve ser corrigido pela tabela prática do TJ da presente sentença, e acrescido de mora de 1% ao mês da primeira negativa da custeio. Custas e honorários que fixo em 10% sobre o valor da causa a cargo da requerida…”
