Relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 422 milhões de pessoas, entre 20 e 79 anos, em todo o mundo, convivem com o diabetes mellitus, embora pelo menos metade delas desconheça o diagnóstico, a prevalência deve aumentar se as tendências atuais se mantiverem (VALE, 2018). Dentre os dez principais países em número de pessoas com diabetes entre 20 e 79 anos, em 2017, o Brasil ocupava o quarto lugar com 12,5 milhões de diabéticos, enquanto, para 2045,projeta-se uma estimativade que o Brasilocupe o quinto lugar em escala mundial e atinja 20,3 milhões de diabéticos(IDF, 2017). A International Agency for Preventionof Blindness (IAPB, 2022, p. 19) estima que, no Brasil, são 29,4 milhões de pessoas com algum tipo de perda de visão, das quais 1,8 milhão são cegas, 10,3 milhões com perda de visão moderada a severa, 8,5 milhões com perda suave da visão e 8,8 milhões com perda de visão próxima. A IAPB (2022) também registra um número crescente de pessoas com perda de visão, que pode atingir 57,5 milhões de indivíduos até 2050.
Considerado um dos maiores problemas desaúde, o diabetes é uma das principais causas de morte prematura, insuficiência renal, ataque cardíaco, acidente vascular cerebral, permanência de infecções,complicação os pés (rachaduras, danos aos nervos do pé e má circulação, formigamento, dor, sensação de ardência ou picada, perda de sensibilidade) com possibilidade de amputação dos membros inferiores. Gera impactos significativos na ocorrência e prevalência de complicações da visão, como glaucoma e retinopatia diabética com alta incidência de cegueira irreversível (BRASIL, 2006; BRITO et al., 2020; WHO, 2021). Vigilância e controle da glicemia promovem mudanças significativas desse quadro eredução dos riscos das doenças a ele associadas, como as complicações que atingem os olhos e comprometem a visão (perda da acuidade visual e cegueira). Os sintomas relativos às perturbações da visão podem estar associados à catarata ou alterações na retina, àretinopatiadiabética comdescolamento da retina, hemorragias e cegueira (BOELTER et al., 2003; VALE, 2018; SILVEIRA et al., 2018). O controle rigoroso e preciso da glicemia, acompanhado de medicação apropriada, pode reduzir em até 76% a incidência e progressão dos casos de retinopatia diabética (SBD, 2019).
Doenças crônicas não transmissíveis, como o diabetes, têm história natural prolongada, interação de múltiplos fatores etiológicos, latência prolongada, curso assintomático, manifestações clínicas com períodos de remissão, exacerbação e evolução para incapacidades A importância das doenças crômicas, como o diabetes, “reside não somente na extensão dos danos físicos causados às pessoas acometidas por elas, mas também no impacto social e psicológico que provocam” (LIMA, 2015, p. 77). Em geral, o paciente diabético tem baixa adesãoao tratamento proposto, uma vez que implica mudanças de comportamento e, com frequência, é resistente à observância das recomendações do profissional de saúde, isto é, tomar a medicação prescrita, seguir a dieta e mudar seu estilo de vida. Quando os agravos provocam complicações visuais, a não adesão importa complicações mais graves, aumento da morbidade e mortalidade, piora na qualidade de vida, excesso de procedimentos e utilização dos serviços de saúde com aumento dos custos médicos.
O sistema ocular humano responde pela integração das funções motoras, cognitivas e emocionais, processos de aprendizagem, interação social e autonomiapessoal. Uma deficiência visual (DV) grave, como a cegueira, pode “comprometer o funcionamento biopsicossocial e favorecer o desenvolvimento de sintomas de depressão (SD) na vida da pessoa afetada e de sua família” (CAMBRAIA; NAZIMA, 2021, p. 80), e gera fortes impactos emocionais e psicológicos, como estresse, ansiedade e depressão ou transtornos depressivos, desordens psicossomáticase amargura em relação ao mundo (SANTOS, 2022).A deficiência visual é considerada um grave problema desaúde pública, associado a distúrbios ou alterações emocionais, diminuição da qualidade devida, risco de quedas e morte, e o índice de pessoas comdeficiência visual se avoluma à medida que a população aumenta e envelhece (REBOUÇAS et al., 2016).
Muitos adultos em idade ativa negligenciam o controle do diabetes e perdem a visão por não acreditarem que isso lhes possa ocorrer. Complicações comuns de visão, porém, são provocadas por diabetes mal controlado, não restritas a idosos, ou seja, qualquer indivíduo diabético deve constantemente monitorar a doença e controlar os níveis de glicose no sangue, para que não tenha sua visão afetada. Altos níveis de glicose no sangue tendem a provocar doenças oculares, como a retinopatia diabética (RD – a mais frequente delas), deficiência visual (DV), glaucoma e catarata. Todas elas, quando não tratadas, podem evoluir para cegueira. Segundo a WHO (2021, p. XI), as “doenças oculares são muitíssimo comuns. As pessoas com uma vida suficientemente longa terão, pelo menos, uma doença ocular durante a vida. Globalmente, pelo menos 2,2 mil milhões de pessoas têm uma deficiência visual ou cegueira”, milhares das quais poderiam ter sido evitadas se tratadas adequadamente.
Ávila, Alves e Nishsi (2015), IDF (2017), Ottaianoet al. (2019), Brito et al. (2020), Chini, Fernandes e Vittori (2021)e WHO (2021) elencam as doenças oculares mais comuns e suas características (cujos riscos aumentam com a idade):
– Degeneração macular relacionada com a idade: danos na parte central da retina, manchas escuras, sombras ou distorção da visão central;principal causa de cegueira central, irreversível em indivíduos com mais de 50 anos;
– Catarata: nebulosidade na lente do olho, visão desfocada; pode levar à cegueira se não tratada a tempo. Estima-se que, a cada ano, ocorram 20% de novos casos de catarata, variando em função das condições socioeconômica e idade;
– Opacidade da córnea: causada por lesão, infecção ou deficiência de vitamina A;
– Retinose pigmentar: hereditária, degeneração progressiva, sem cura;
– Retinopatia diabética: atinge mais de um terço das pessoas com diabetes. É a principal causa de perda de visão em adultos em idade ativa,com danos nos vasos sanguíneos da retina, perda da visão e cegueira. Cerca de 50% dos diabéticos desenvolvem algum grau de retinopatia diabética ao longo da vida, com quase 30 vezes mais chance de tornar-se cego do que um paciente não diabético;
– Glaucoma: dano progressivo do nervo óptico. Estimativa: 2 a 3% da população brasileira acima de 40 anos podemcontrair a doença (cerca de 1,5 milhão de pessoas); patologia frequente e precoce em pessoas com diabetes;
– Erros refrativos: visão desfocada.Miopia: mais comum, dificuldade de ver objetos ao longe; atingepopulação estimada entre 23 e 74 milhões de indivíduos. Presbiopia: reduz a focalizaçãode objetos próximos e leitura;inicia-se entre 38 e 50 anos e aumenta com o avançar da idade.Hipermetropia: defeito refrativo, imagem projetada atrás da retina, dificuldade para enxergar objetos mais próximos; necessita de lentes, não há correção por meio óptico; costuma manifestar-se por volta dos 35 anos;
– Tracoma: doença infecciosa recorrente provocada pela chlamydiatrachomatis;pode levar a uma inflamação crônica (cerato conjuntivite), cicatrização, retração palpebral, com possíveiscicatrizes na córnea; é a principal causa infecciosa de cegueira.
Entre os principais sintomasdas alterações da visão são reconhecidos: doença renal, perda de sono, falta de apetite, dor de estômago, fraqueza e dificuldade de concentração; retinopatia diabética: em estágio inicial, a doença não se manifestaem sintomas aparentes, mas, à proporção que progride, podem surgir visão embaçada (por elevação transitória dos níveis de glicose),pontos escuros na visão ou flashes de luz no campo de visão, dificuldades para identificar cores, manchas ou perda repentina de visãoe prejuízos à visão noturna (ALMEIDA et al., 2019).O diabético tem mais propensão a desenvolver problemas nos olhos, incluindo glaucoma (pressão elevada nos olhos – 40%), catarata (60%) e cegueira.
No Brasil, estima-se que o diabetes mellitus (DM) produza alterações oftalmológicas, que afetam cerca de 35 a 40% dos pacientes, aproximadamente 4 milhões de pessoas (OTTAIANO et al., 2019). O edema macular diabético (EMD) é a principal alteração responsável por perda irreversível de acuidade visual. Catarata, glaucoma e outras patologias oculares são frequentes e precoces em indivíduos com diabetes (SBD, 2019). Ottaianoet al. (2019, p. 17) apresentam alguns dados estatísticos esclarecedores sobre a cegueira: 60% das cegueiras são evitáveis; 40% das cegueiras têm conotação genética (hereditária); 25% das cegueiras têm causa infecciosa; mais de 20% das cegueiras instaladas são recuperáveis.
SegundoMosqueraet al. (2018),Ottaianoet al. (2019) e Brito et al. (2020), entre os principais fatores de risco para deficiência visual, congênita ou adquirida,estão:
– Idade: maisde 82% de todas as pessoas cegas têm 50 anos de idade ou mais; cegueira entre as crianças é cerca de 10 vezes menor do que entreos adultos e cerca 1,4 milhões de casos de cegueira em crianças com menos 15 anos de idadepoderiam ter sido evitados. As principais causas da cegueira em adultos e idosos estão associadas ao envelhecimento;
– Sexo: mulheres têm risco potencial maior de deficiência visualdo que homens, devido à expectativa de vida maiorou falta de acesso aos serviços de saúde;
– Condições socioeconômicas: no mundo, mais de 90% das pessoas com deficiência visual vivem em países pobresou em desenvolvimento;
– Outros fatores de risco:oftalmia neonatal, distrofia muscular, traumatismos em ocupações (como agricultura e mineração) e atividades recreativas (como desportos de contato) associados a um maior risco de lesão ocular, toxoplasmose, uso do tabaco (para catarata), nutrição baixa,deficiência de vitamina A (contribui para opacidade da córnea) edistúrbios metabólicos (como o diabetesmellitus), fatores de risco ambiental (higiene, saneamento, transmissão da bactéria tracoma), medicamentos (aumentam a susceptibilidade a doenças oculares, como cataratae glaucoma com uso prolongado de esteroides), dentre outros.
Muitas doenças oculares são multifatoriais, cuja interação aumenta a susceptibilidade e a probabilidade de desencadear ou contribuir para a progressão de doenças oculares (WHO, 2021).São fatores geradores: envelhecimento(principal fator de risco para muitas doenças oculares), genética, estilo de vida (tabagismo como fator de risco modificável para a degeneração macular), infecções por agentes bacterianos, virais ou outros agentes microbiológicos (sarampo, onchoceravolvulus, parasitas do toxoplasma gondii) e várias condições de saúde (diabetes, artrite reumatoide, esclerose múltipla, parto prematuro).Genética e etnia (fatores de risco não modificáveis) são outros fatorescomrelevante na evolução de doençasoculares, como glaucoma, erros refrativos e degenerações daretina (retinitepigmentosa). Entre as complicações oftalmológicas do diabetes, o edema macular diabético é o mais preocupante devido ao excesso de açúcar no sangue de forma prolongada, acúmulo de líquido e de proteínas na região da mácula que prejudica a visão(borrada).Devido ao grande número de diabéticos no Brasil, “cerca de 14 milhões, a quantidade de pacientes que podem acabar ficando cegos é bastante elevada. Sem contar aqueles que têm a doença, mas não sabem. Por isso, é de extrema importância que o paciente com diabetes faça exames anuais, como o mapeamento da retina, para poder identificar qualquer alteração inicial, antes dos sintomas aparecerem. Porque, quando ele começa a perder a visão, o quadro já se torna irreversível” (CONTE, 2022).
Para reduzir o número de cegos no Brasil, três medidas se fazemprioritárias: ampliar o conhecimento da população sobre as doenças oculares; garantir acesso a bons exames oftalmológicos, com destaque para a população pertencente aos grupos de risco (maiores de 50anos, histórico familiar da doença, afrodescendentes, pacientes com pressãointraocular elevada); e garantir acesso aotratamentoe à educação dos pacientes.Ottaianoet al. (2019) alertam que identificar fatores de risco e a doença em seu estágio inicial, com ágil e adequadoencaminhamentopara atendimento especializado,favorece o tratamento e dá à AtençãoBásica caráter primordial para melhor resultado diagnóstico, terapêutico eprognóstico dos casos. Não se pode negar, porém, que o “conhecimento, assim como os cuidados do paciente sobre a sua própria condição patológica influenciam de forma fundamental tanto a prevenção quanto o tratamento da RD”, bem como a participação da família para encorajar cuidados mais regulares (HIRAKAWA et al., 2019, p. 108).
O“envelhecimentoda população,juntamente comas mudançasambientais e deestilo de vida,levará a um aumentodramático nonúmero de pessoascom deficiênciavisual e cegueira” (WHO (2021, p. 41), se as políticas públicas não proverem orientação e atendimento no âmbito da identificação e controle do diabetes associado a complicações oculares.Acesso a atendimento oftalmológico de qualidade é fatorsignificativo, quando não decisivo,ao controle dos riscos de progressão das doenças oculares. Existem estratégias e intervenções eficazes paraprevenção, tratamento, controle e acompanhamento dasprincipais doenças ocularesque poderiam ser evitadas, e outras (glaucoma ou catarata) que não podem ser evitadas, mas podem ser tratadas no sentido de reduziros impactos, físicos, emocionais e psicológicosda deficiência na acuidade visual ou cegueira.
Cambraia e Nazima (2021) sinalizam que a percepção da ausência de luz nos dois olhos (cegueira) pode prejudicar a saúde mental e sofrimento psicológicodo sujeito, com aumento de problemas emocionais. O deficiente visual tem de enfrentar momentos de incerteza e descrença e, simultaneamente, de aceitação, perseverança, otimismo e esperança, que reúnem aspectos emocionais, afetivos, psicológicos, sociais, culturais e espirituais. É importante que tenha suporte social e acompanhamento psicológico, no sentido de incentivar a adesão ao tratamento possível, proporcionar-lhe sentimento de apoio, proteção e acolhimento, elaborar as emoções diante da doença com possibilidade de reduzir o estresse e seu sofrimento psíquico, gerar bem-estar psicológico, possibilitando a aceitação e motivando-o no autocuidado (LIMA, 2015).Assim, a atuação da psicologia visa intermediar a relação médico-paciente, estreitar vínculos entre ambos, facilitar o diálogo, manter uma escuta diferenciada sem cobranças e críticas, trabalhar a aceitação da doença e a motivação do sujeito a aderir à terapêutica, ao autocuidado e oferecer acolhimento e suporte.
Hirakawaet al. (2019, p. 108) consideram que se possa reduzir, de modo significante, o risco de perda de visão por meio de rigoroso controle da glicose e consultas regulares ao oftalmologista: “tempo de duração do diabetes e controle glicêmico são […] os dois fatores mais importantes quando relacionados ao desenvolvimento e a gravidade da RD”.Santos (2022) destaca que, além da perda do sentido da visão, a cegueira (congênita ou adquirida) traz outras importantes perdas: emocionais, de habilidades básicas (como mobilidade, execução das atividades diárias), da atividade profissional, de comunicação e interação social, da personalidade como um todo. A cegueira reflete uma experiência traumática, que requer aporte psicológico e acompanhamento terapêutico cuidadoso e persistente para a pessoa e sua família.Ademais, a realização de ações direcionadas à detecção de doenças incapacitantes como a RD e a vinculação efetiva entre os sistemas de atenção primária e secundária podem produzir resultados favoráveis à saúde e à melhoria da qualidade de vida dos pacientes com visão comprometida.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, A. S.; OLIVEIRA, H. J.; PIMENTEL, L. T.; MENDONÇA, M. C. B.; SANTOS, M. F.; GIRCYS, J. E. C. Hiperglicemia crônica e o seu comprometimento na visão. Revista Caderno de Medicina, v. 2, n. 2, p. 134-142, 2019.
ÁVILA, M.; ALVES, M. R.; NISHI, M. As condições de saúde ocular no Brasil. São Paulo: Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), 2015. 149 p.
BOELTER, M. C.; AZEVEDO, M. J.; GROSS, J. L.; LAVINSKY, J. Fatores de risco para retinopatia diabética. ArqBrasOftalmol, v. 66, p. 239-247, 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 64 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
BRITO, E. S.; PINTO, M. H.; BERETA, D.; ROSSI, L. C. C.; BRITO, T. J. F.; CZORNY, R. C. N. Associação entre diabetes mellitus e doenças oculares em pessoas com deficiência visual. Revenferm UERJ, Rio de Janeiro, v. 28, p. e49109, 2020. 7 p.
CHINI, C.; FERNANDES, I. L. A.; VITTORI, F. A. Uso da correção total em hipermétropespré-présbitas. Ciênc. saúde foco, São Paulo, v. 2, 2021. 6 p.
CONTE, J. Pacientes com diabetes não acreditam que podem perder a visão [Internet], 18 jun. 2022. Disponível em: https://drauziovarella.uol.com.br/doencas-cronicas/diabetes/pacientes-com-diabetes-nao-acreditam-que-podem-perder-a-visao. Acesso em: 18 jun. 2022.
HIRAKAWA, T. H.; COSTA, W. C.; NAKAHIMA, F.; FERREIRA, A. I. C.; RIBEIRO, L. B.; TICIANELI, J. G.; SEQUEIRA, B. J. Conhecimento dos pacientes diabéticos usuários do Sistema Único de Saúde acerca da retinopatia diabética. RevBrasOftalmol, v. 78, n. 2, p. 107-111, 2019.
IAPB – The InternationalAgency for thePreventionofBlindness. Version Atlas II GBD: AllRegion Snapshots. Availableat: file:///D:/Downloads/Vision%20Atlas%20All%20GBD%20Region%20Snapshots%20(1).pdf. Access on: June 18th, 2022.
IDF – International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017. 150 p.
LIMA, S. M. Papel da psicologia no acompanhamento do paciente com diabetes. Revista HUPE, Rio de Janeiro, v. 14, n. 4, p. 76-80, out./dez. 2015.
MOSQUERA, C. F. F.; SOUZA, S. C.; SOUZA, W. C.; NASCIMENTO, A. C. S. G.; SCHLESENER, A. H. Avaliação do equilíbrio estático em jovens com deficiência visual. Revista InCantare, Curitiba, PR, v. 9, n. 1, p. 1-108. jan./jun. 2018.
OTTAIANO, J. A. A.; ÁVILA, M. P.; UMBELINO, C. C.; TALEB, A. C. As condições de saúde ocular no Brasil 2019. 1. ed. São Paulo: Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), 2019. 104 p.
REBOUÇAS, C. B. A.; ARAÚJO, M. M.; BRAGA, F. C.; FERNANDES, G. T; COSTA, S. C. Avaliação da qualidade de vida de deficientes visuais. RevBrasEnferm., v. 69, n. 1, p. 72-78, jan./fev. 2016.
SANTOS, T. C. Deficiência visual adquirida e transtorno depressivo: a depressão como um aspecto psicológico do indivíduo que perde a visão.Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento, ano 7, v. 3, n. 3, p. 101-114, mar. 2022.
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Clannad Editora Científica, 2019. 491 p.
VALE, B. T. Diabetes mellitus um problema de saúde pública. Revista Saúde em Foco, n. 9, p. 779-783, 2018.
SILVEIRA, V. D. A.; MALFATTI, G.; GARBIN, J. G. M.; ROMANI, F.; VARGAS, J. A. A. Atualizações no manejo de retinopatia diabética: revisão de literatura. Acta Medica – Ligas Acadêmicas, v. 39, n. 1, p. 293-306, 2018.
WHO – World Health Organization. GILBERT, C.; JACKSON, M. L.; KYARI, F.; NAIDOO, K.; RAO, G. N.; RESNIKOFF, S.; WEST, S. (eds.); GHEBREYESUS, T. A. (presid. OMS). Relatório mundial sobre a visão. Geneva: Light for the World International, 2021. (ProducedandTranslatedby Light for the World). 188 p.
